一种基于ICF营养管理的失能老人营养随访管理方法及系统

一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法及系统
技术领域
1.本发明涉及医疗系统领域，更具体地说，特别涉及一种基于icf营养管理的失能老 人营养随访管理方法及系统。


背景技术：

2.饮食不均衡是失能人群的突出问题，随着机体功能衰退，人体消化吸收能力下降，常 导致营养不良，而营养不良也是导致失能的重要因素之一，二者互相影响。因此，营养治 疗是失能康复的关键环节。
3.营养管理是系统的工程，需要整合不同的医疗资源，需要建立科学的评价、高效的标 准化管理模式，以及有效的质量监测和质量改进体系。因此，需要一种标准化的营养术语 来统一评估营养管理的结果，从而在不同的医务人员之间、不同的学科之间、不同的医疗 区域之间、不同的国家之间，实现对营养治疗的统一比较和评价。
4.目前，在社区、民政系统、医疗系统、养老机构等对营养管理使用的术语不同，标准 也不同，当前存在国家标准、地方标准、自制指标，在一些地区机构甚至还没有形成管理 标准。而在已形成的这些标准中：营养评估工具不统一、营养风险分级依据不统一、分级 评估程序不明确、缺乏统一性等，不能真实客观的反映老年人的营养状况，一定程度上阻 碍了我国失能老人营养管理的发展。因此，形成一个科学、合理、规范的失能老年人营养 管理随访系统十分必要。
5.《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning，disabilityand health，icf)提供了一种统一标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况， 适用于多学科协作的团队工作。做为一个术语系统、分类系统和编码系统，icf的应用领 域非常广泛。既可以作为统计工具来收集数据，也可以作为评估工具来测量功能和残疾水 平、环境因素影响、生活质量等。icf有超过1400个类目，然而它的广泛可用性降低了 其在不同行业的精度。为了方便icf的临床实际应用，icf营养学增加了约900个营养学 相关类别，从而达到营养和营养学管理的可接受精度。
6.根据上述内容，为解决现有标准不统一、不同评估人员使用不同的评估术语、评估结 果没有可比性的问题，确有必要提供一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方 法及系统。


技术实现要素：

7.本发明的第一个目的在于提供一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法， 以克服现有技术所存在的缺陷，实现非常好的随访效果。
8.本发明的第二个目的在于提供一种采用上述的基于icf营养管理的失能老人营养随 访管理方法的系统。
9.为了达到上述目的，本发明采用的技术方案如下：
10.一方面，一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，包括以下步骤：
11.s1、基于icf营养管理类目为基础，建立失能老人营养管理档案，所述营养管理档 案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价；
12.s2、将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评估， 得出营养问题；
13.s3、根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健 康干预指导。
14.进一步地，所述步骤s1中的评价指标包括身体功能、身体结构、活动和参与、环境 因素以及个人因素，所述身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素以及个人因素均包 含若干个icf类目，每个icf类目用于表示失能老人营养方面的某一项需要改进、维持 或代偿的功能，每个icf类目采用icf限定值进行分级评估；
15.根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述营养管理目标、营养管理计划， 通过所述营养管理目标和营养管理计划进行效果评价。
16.进一步地，所述目标管理模型包括每个icf类目、对应的icf限定值级别，以及每 个icf限定值级别对应的营养缺失；根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述 营养管理目标、营养管理计划的步骤具体包括：
17.识别所述患者的所有icf类目中icf限定值级别低于预设值的icf类目；
18.获取所述低于预设值的icf类目的营养缺失并进行唯一标记；
19.统计唯一标记的所述营养缺失数量，并根据所有的营养缺失设定营养管理目标和营养 管理计划。
20.进一步地，所述步骤s2中评估模型包括营养动态模拟模型、效果评价修正模型以及 营养问题模型；
21.所述营养动态模拟模型用于在预设的失能老人模型中输入营养管理计划和营养管理 目标，并根据营养管理计划对失能老人模型进行营养施加，并将结果与营养管理目标进行 比对再输出效果评价修正系数，所述效果评价修正模型根据所述效果评价修正系数对所述 效果评价进行修正；所述营养问题模型用于根据所述修正后的效果评价以及icf限定值 级别对应的营养确实得出营养问题。
22.进一步地，所述将结果与营养管理目标进行比对再输出效果评价修正系数的具体步骤 包括：
23.若比对结果小于预设值则输出所述效果评价修正系数为1，若比对结果大于预设值则 根据对比结果的倍数按照1为评价修正系数的基数进行对应倍数缩小。
24.进一步地，所述步骤s2将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营 养状态进行评估，得出营养问题的具体步骤为：
25.将失能老人营养管理档案中的营养管理目标和营养管理计划通过营养动态模拟模型 进行比对得出效果评价修正系数；
26.根据所述效果评价修正系数对所述失能老人营养管理档案的效果评价进行修正；
27.判断所述修正后的效果评价，若修正后的效果评价能达到预设效果要求则将所述icf 限定值级别对应的营养缺失的组合定义为营养问题，否则丢弃若干级别低于设定值的若干 icf类目直至修正后的效果评价达到预设效果并将最新的所述icf限定值级别对应的营 养缺失的组合定义为营养问题。
28.进一步地，所述步骤s3中的营养指导模型包括营养问题以及对应的健康干预指导内 容，所述健康干预指导内容包括知识指导、技能指导以及信念和态度指导；所述根据营养 问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导的步骤 具体包括：
29.将所述营养问题输入至所述营养指导模型中得出知识指导、技能指导以及信念和态度 指导的结果；
30.将所述知识指导、技能指导以及信念和态度指导的结果通过视频的方式远程对失能老 人或照顾者进行健康干预指导。
31.进一步地，所述步骤s3之前还包括：判断所述健康干预指导所处的科室，并根据所 述科室进行专科转介，根据转介后的专科进行健康干预指导。
32.进一步地，在步骤s3之后还包括：
33.s4、对每个所述失能老人营养管理档案以及对应的健康干预指导进行存储和记录形 成相似案例预测模型，在每次进行失能老人营养管理时预先将所述失能老人营养管理档案 输入至相似案例预测模型中进行查找。
34.另一方面，本发明还提供一种采用上述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管 理方法的系统，包括：建档模块，用于基于icf营养管理类目为基础，建立失能老人营 养管理档案，所述营养管理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价； 评估模块，用于将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评 估，得出营养问题；健康干预指导模块，用于根据营养问题并基于预设的营养指导模型远 程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导；所述建档模块经评估模块后与健康干预指 导模块连接。
35.与现有技术相比，本发明的优点在于：
36.本发明提供的一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法及系统，能够使 用基于icf营养管理类目为基础出发的标准术语有效分析失能老人的营养问题，能让多 学科医护人员及其他部门层级工作人员有统一的标准，提供有效的营养决策及干预，提升 营养状态，实现对失能老人或照顾者进行健康干预指导，随访效果好。
附图说明
37.为了更清楚地说明本发明实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技 术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明 的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根 据这些附图获得其他的附图。
38.图1是本发明的方法的流程图；
39.图2是本发明的方法中的步骤s1的流程图；
40.图3是本发明的方法中的步骤s2的流程图；
41.图4是本发明的方法中的步骤s3的流程图；以及，
42.图5是本发明的系统的方框图。
具体实施方式
43.下面结合附图对本发明的优选实施例进行详细阐述，以使本发明的优点和特征能更易 于被本领域技术人员理解，从而对本发明的保护范围做出更为清楚明确的界定。
44.参阅图1至图4所示，本发明公开了一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管 理方法，包括以下步骤：
45.步骤s1、基于icf营养管理类目为基础，建立失能老人营养管理档案，所述营养管 理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价。
46.其中，所述评价指标包括身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素以及个人因素， 所述身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素以及个人因素均包含若干个icf类目， 每个icf类目用于表示失能老人营养方面的某一项需要改进、维持或代偿的功能，每个 icf类目采用icf限定值进行分级评估。
47.根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述营养管理目标、营养管理计划， 通过所述营养管理目标和营养管理计划进行效果评价。
48.本发明中，所述的身体功能、身体结构、活动和参与这三个部分的评定采用5个级别， 0、1、2、3、4分别表示没有问题、轻度问题、中度问题、重度问题、完全问题；环境因 素和个人因素部分有9个评定级别，－1、－2、－3、－4分别表示妨碍因素的轻度、 中度、重度、完全影响，0表示没有影响，1、2、3、4分别表示有利因素的轻度、中度、 重度、完全影响；可以根据患者在某一项icf类目上的表现设定短期和长期的营养管理 目标，制定营养管理计划并进行营养管理效果的评价。
49.本发明中，提供至少7个时间节点的营养功能评估，分别是出院后第1周、第2周、 第3周、第4周、第6周、第8周和第12周。每次评估后确定患者的营养问题，形成随 访干预计划、目标和实施方案。
50.具体的，所述目标管理模型包括每个icf类目、对应的icf限定值级别，以及每个 icf限定值级别对应的营养缺失；根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述营养 管理目标、营养管理计划的步骤具体包括：
51.步骤s11、识别所述患者的所有icf类目中icf限定值级别低于预设值的icf类目；
52.步骤s12、获取所述低于预设值的icf类目的营养缺失并进行唯一标记；
53.步骤s13、统计唯一标记的所述营养缺失数量，并根据所有的营养缺失设定营养管理 目标和营养管理计划。
54.步骤s2、将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评 估，得出营养问题。
55.具体的，评估模型包括营养动态模拟模型、效果评价修正模型以及营养问题模型；所 述营养动态模拟模型用于在预设的失能老人模型中输入营养管理计划和营养管理目标，并 根据营养管理计划对失能老人模型进行营养施加，并将结果与营养管理目标进行比对再输 出效果评价修正系数，所述效果评价修正模型根据所述效果评价修正系数对所述效果评价 进行修正；所述营养问题模型用于根据所述修正后的效果评价以及icf限定值级别对应 的营养确实得出营养问题。
56.其中，将结果与营养管理目标进行比对再输出效果评价修正系数的具体步骤包括：若 比对结果小于预设值则输出所述效果评价修正系数为1，若比对结果大于预设值则
根据对 比结果的倍数按照1为评价修正系数的基数进行对应倍数缩小。
57.其中，步骤s2具体包括的步骤为：
58.步骤s21、将失能老人营养管理档案中的营养管理目标和营养管理计划通过营养动态 模拟模型进行比对得出效果评价修正系数。
59.步骤s22、根据所述效果评价修正系数对所述失能老人营养管理档案的效果评价进行 修正。
60.步骤s23、判断所述修正后的效果评价，若修正后的效果评价能达到预设效果要求则 将所述icf限定值级别对应的营养缺失的组合定义为营养问题，否则丢弃若干级别低于 设定值的若干icf类目直至修正后的效果评价达到预设效果并将最新的所述icf限定值 级别对应的营养缺失的组合定义为营养问题。
61.步骤s3、根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进 行健康干预指导。
62.具体的，营养指导模型包括营养问题以及对应的健康干预指导内容，所述健康干预指 导内容包括知识指导、技能指导以及信念和态度指导；其中，知识部分，根据老人或其照 护者的反馈了解其营养管理知识水平(包括能量摄入、脂肪摄入、蛋白质摄入、碳水化合 物、膳食纤维、水等)，对掌握欠佳的部分给予修正和指导；技能部分，会评估老人或其 照护者营养管理的技能情况(包括烹调方法、疾病对应的膳食要求等)，并和老人或其 照护者一同回顾营养管理技能的流程，对于有疑问的地方给予解答，不正确的地方给予修 正和指导；信念和态度部分，通过交流了解老人及其照护者对营养知识、生活的态度、信 息、接受程度等，鼓励患者积极参与营养管理并及时向医护人员反馈。
63.本发明中，所述根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾 者进行健康干预指导的步骤具体包括：
64.步骤s31、将所述营养问题输入至所述营养指导模型中得出知识指导、技能指导以及 信念和态度指导的结果；
65.步骤s32、将所述知识指导、技能指导以及信念和态度指导的结果通过视频的方式远 程对失能老人或照顾者进行健康干预指导。
66.最为优选，本发明在步骤s3之间还包括判断所述健康干预指导所处的科室，并根据 所述科室进行专科转介，根据转介后的专科进行健康干预指导。
67.也就是说，当遇到非本专科解决的问题时，例如血脂异常、血糖异常、应源性溃疡等， 护士会通过系统发送转介短信给团队中的其他专业卫生人员(医师、营养师)，这些干预 人员在收到短信的24小时之内会进行视频通话并提供咨询和指导。
68.具体的，在健康干预指导对干预后的营养知识、技能、态度进行前后比较，除此外， 设定其他结局指标进行效果评价：营养风险评分：采用nrs2002量表进行评估；喂养不 耐受性：采用便秘、腹胀、腹泻等指标进行评估；bmi值：通过测量体重后进行计算。 实验室指标：采用白蛋白、前蛋白、血红蛋白等进行评价。
69.在步骤s3之后还包括：
70.步骤s4、对每个所述失能老人营养管理档案以及对应的健康干预指导进行存储和记 录形成相似案例预测模型，在每次进行失能老人营养管理时预先将所述失能老人营养管理 档案输入至相似案例预测模型中进行查找。
71.本发明还可包括任务提醒功能，可以对不同机构医护人员进行自动提醒，及时查看老 人出院后的随访情况及病情进展情况，以及需要干预及随访的病例，系统也会有倒计时提 醒功能。
72.参阅图5所示，本发明还提供一种实现上述的基于icf营养管理的失能老人营养随 访管理方法的系统，包括：建档模块1，用于基于icf营养管理类目为基础，建立失能老 人营养管理档案，所述营养管理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果 评价；评估模块2，用于将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状 态进行评估，得出营养问题；健康干预指导模块3，用于根据营养问题并基于预设的营养 指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导；所述建档模块1经评估模块2 后与所述健康干预指导模块3连接。
73.优选地，本发明还可以包括：相似案例预测模块4，用于对每个所述失能老人营养管 理档案以及对应的健康干预指导进行存储和记录形成相似案例预测模型，在每次进行失能 老人营养管理时预先将所述失能老人营养管理档案输入至相似案例预测模型中进行查找， 该相似案例预测模块4与所述健康干预指导模块3连接。
74.本发明能够有效分析失能老人的营养问题，提供有效的营养决策及干预，提升营养状 态。
75.虽然结合附图描述了本发明的实施方式，但是专利所有者可以在所附权利要求的范围 之内做出各种变形或修改，只要不超过本发明的权利要求所描述的保护范围，都应当在本 发明的保护范围之内。

技术特征：
1.一种基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，包括以下步骤：s1、基于icf营养管理类目为基础，建立失能老人营养管理档案，所述营养管理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价；s2、将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评估，得出营养问题；s3、根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导。2.根据权利要求1所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述步骤s1中的评价指标包括身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素以及个人因素，所述身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素以及个人因素均包含若干个icf类目，每个icf类目用于表示失能老人营养方面的某一项需要改进、维持或代偿的功能，每个icf类目采用icf限定值进行分级评估；根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述营养管理目标、营养管理计划，通过所述营养管理目标和营养管理计划进行效果评价。3.根据权利要求2所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述目标管理模型包括每个icf类目、对应的icf限定值级别，以及每个icf限定值级别对应的营养缺失；根据患者的icf类目并基于目标管理模型设定所述营养管理目标、营养管理计划的步骤具体包括：识别所述患者的所有icf类目中icf限定值级别低于预设值的icf类目；获取所述低于预设值的icf类目的营养缺失并进行唯一标记；统计唯一标记的所述营养缺失数量，并根据所有的营养缺失设定营养管理目标和营养管理计划。4.根据权利要求2所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述步骤s2中评估模型包括营养动态模拟模型、效果评价修正模型以及营养问题模型；所述营养动态模拟模型用于在预设的失能老人模型中输入营养管理计划和营养管理目标，并根据营养管理计划对失能老人模型进行营养施加，并将结果与营养管理目标进行比对再输出效果评价修正系数，所述效果评价修正模型根据所述效果评价修正系数对所述效果评价进行修正；所述营养问题模型用于根据所述修正后的效果评价以及icf限定值级别对应的营养确实得出营养问题。5.根据权利要求4所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述将结果与营养管理目标进行比对再输出效果评价修正系数的具体步骤包括：若比对结果小于预设值则输出所述效果评价修正系数为1，若比对结果大于预设值则根据对比结果的倍数按照1为评价修正系数的基数进行对应倍数缩小。6.根据权利要求5所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述步骤s2将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评估，得出营养问题的具体步骤为：将失能老人营养管理档案中的营养管理目标和营养管理计划通过营养动态模拟模型进行比对得出效果评价修正系数；根据所述效果评价修正系数对所述失能老人营养管理档案的效果评价进行修正；
判断所述修正后的效果评价，若修正后的效果评价能达到预设效果要求则将所述icf限定值级别对应的营养缺失的组合定义为营养问题，否则丢弃若干级别低于设定值的若干icf类目直至修正后的效果评价达到预设效果并将最新的所述icf限定值级别对应的营养缺失的组合定义为营养问题。7.根据权利要求2所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述步骤s3中的营养指导模型包括营养问题以及对应的健康干预指导内容，所述健康干预指导内容包括知识指导、技能指导以及信念和态度指导；所述根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导的步骤具体包括：将所述营养问题输入至所述营养指导模型中得出知识指导、技能指导以及信念和态度指导的结果；将所述知识指导、技能指导以及信念和态度指导的结果通过视频的方式远程对失能老人或照顾者进行健康干预指导。8.根据权利要求1所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，所述步骤s3之前还包括：判断所述健康干预指导所处的科室，并根据所述科室进行专科转介，根据转介后的专科进行健康干预指导。9.根据权利要求1所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法，其特征在于，在步骤s3之后还包括：s4、对每个所述失能老人营养管理档案以及对应的健康干预指导进行存储和记录形成相似案例预测模型，在每次进行失能老人营养管理时预先将所述失能老人营养管理档案输入至相似案例预测模型中进行查找。10.一种实现权利1-7任意一项所述的基于icf营养管理的失能老人营养随访管理方法的系统，其特征在于，包括：建档模块，用于基于icf营养管理类目为基础，建立失能老人营养管理档案，所述营养管理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价；评估模块，用于将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评估，得出营养问题；健康干预指导模块，用于根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导；所述建档模块经评估模块后与健康干预指导模块连接。

技术总结
本发明公开了一种基于ICF营养管理的失能老人营养随访管理方法及系统。一方面，一种基于ICF营养管理的失能老人营养随访管理方法包括：S1、基于ICF营养管理类目为基础，建立失能老人营养管理档案，所述营养管理档案包括评价指标、营养管理目标、营养管理计划和效果评价；S2、将失能老人营养管理档案输入至预设的评估模型中对患者营养状态进行评估，得出营养问题；S3、根据营养问题并基于预设的营养指导模型远程对所述失能老人或照顾者进行健康干预指导。另一方面，本发明还提供了一种采用上述基于ICF营养管理的失能老人营养随访管理方法的系统。本发明能够有效分析失能老人的营养问题，提供有效的营养决策及干预，提升营养状态，实现非常好的随访效果好。实现非常好的随访效果好。实现非常好的随访效果好。


技术研发人员：梁素娟 陈玉平 邓莹 陈冰清
受保护的技术使用者：南方医科大学珠江医院
技术研发日：2022.07.01
技术公布日：2022/11/1